| １、以下お客様の情報をご記入ください。 |
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| お名前 |
法人様の場合にはご担当者名（フルネーム）もご記入ください。
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| 郵便番号 |
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| 都道府県 |
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| 住所 |
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| 電話番号 |
市外局番からご記入ください。
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| 携帯電話 |
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| メールアドレス |
お間違えのないよう、半角で正確にご記入ください。
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| FAX番号 |
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| ２、以下ご注文の商品情報をご記入ください。 |
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| 商品番号 |
商品番号をご記入ください。（例：AK-10）
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| 商品名（サイズ） |
商品名やサイズ等をご記入ください。（例：足袋 23.5cm）
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| 数量 |
ご注文数をご記入ください。
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| 商品番号 |
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| 商品名（サイズ） |
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| 数量 |
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| 商品番号 |
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| 商品名（サイズ） |
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| 数量 |
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| 商品番号 |
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| 商品名（サイズ） |
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| 数量 |
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| ３、お支払方法を選択してください。 |
| お支払い方法として、ジャパンネットバンク・千葉銀行・郵便振替・ゆうちょ銀行・Yahoo!ウォレットお選びいただいた場合、ご注文後に当社またはYahoo!ウォレットよりお支払いの手続きをご案内させていただきます。 |
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| お支払方法 |
※ |
| ４、クレジットカードでお支払いの方は記入ください。 |
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対応クレジットカードは以下のものとなっております。
提携カード（このマークの付いているカード）ももちろんご利用可能です。 |
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| DC |
Visa |
マスター |
JCB |
アメリカン
エクスプレス |
NICOS |
ダイナース |
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| カードの種類 |
カードの種類を選択してください。 |
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| カード番号 |
カード番号を半角でご記入ください。 |
- - -
アメリカンエクスプレス/ダイナースをご利用の場合は、カード番号書式を4桁-4桁-4桁-2または3桁に分けてご記入ください。 |
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| 名義人 |
名義人をカードに記載されている通りローマ字でご記入ください。 |
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| 有効期限 |
カードに記載されている有効期限を選択してください。 |
月 年
カード会社によっては年/月表記の場合もございますのでご注意ください。 |
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| お支払回数 |
ご一括 お支払い回数はご一括のみとなっております。 |
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| ５、通信欄 - その他追加注文・ご質問・ご要望等がございましたらご記入ください。 |
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| ６、ご記入が終わりましたら下の確認ボタンを押してください。 |